Terapie sostitutive

Le terapie sostitutive rappresentano la prima (per importanza numerica) risposta di cura per tossicodipendenti del nostro Cantone. Come ricordato dall’Ufficio del Medico cantonale l’opzione terapeutica sostitutiva con metadone esiste in Ticino a partire dal 1978 quando è stata varata la legge di applicazione cantonale (la normativa federale risale al 1975). Il progressivo aumento delle persone in trattamento e la complessità dello stesso, conducono all’emissione di un "Decreto esecutivo concernente il trattamento ambulatoriale di tossicomani con stupefacenti” (24.06.1986). Questo prevede che ogni singolo trattamento sia sottoposto a una autorizzazione esplicita, limitata nel tempo, rilasciata dal Medico cantonale personalmente previo avviso favorevole di una apposita commissione statale. Tale normativa valutata laboriosa e poco agile sarà sostituita da un Regolamento sulle cure ambulatoriali con metadone (risoluzione Consiglio di stato del 7.10.1992) che rende al medico, citando l’Ufficio del medico cantonale, “una maggiore autonomia terapeutica e di una più estesa responsabilità, sia terapeutica che penale.”.

Cosa è il metadone

(Fonte Uff. Medico Cantonale)
Il metadone (Ketalgine®) è un farmaco capace di sostituire la dipendenza originale con una formulazione studiata per ridurre gli effetti collaterali al consumatore. L’approccio sostitutivo è caratterizzato dalla tesi, ampiamente documentata, secondo la quale dev’essere dapprima risolto il problema dell’astinenza e del craving (il desiderio irresistibile di eroina), per poi affrontare un discorso di recupero più articolato finalizzato alla ricerca di un progetto di vita. La sostituzione farmacologica permette al soggetto di "rompere" con il bisogno compulsivo di ricercare la droga.

Il metadone si dimostra efficace nel ridurre il consumo di alcune droghe pericolose e illegali, soprattutto di eroina. È velocemente integrato con la maggior parte degli stili di vita e, assunto per via orale, non produce nell’individuo effetti sull’umore o sulle funzioni cognitive che si provano con l’eroina. I pazienti in cura sostitutiva con metadone mostrano un netto miglioramento delle condizioni di vita. Cala la criminalità e un numero minore di persone si infetta con i virus dell’epatite e dell’HIV. Molti pazienti sotto metadone mantengono il posto di lavoro, sono genitori responsabili e guidano con sicurezza la macchina. Con un adeguato accompagnamento psicologico e sociale, inoltre, le chance di astinenza definitiva sono buone.

Cosa è il Subutex®

La buprenorfina (nome commerciale Subutex® o Temgesic®) ha un attività agonista parziale sui ricettori μ e un attività antagonistica sui ricettori κ. Essendo un agonista parziale al ricettore μ, possiede in minor grado alcune caratteristiche di un agonista puro come il metadone o l’eroina. L’attività oppiacea della buprenorfina è minore, così si spiega il limitato effetto gratificante, il grado inferiore di dipendenza fisica e il ridotto rischio di overdose. L’emivita plasmatica della buprenorfina è relativamente breve, ma possiede una emivita recettoriale (cioè una durata di azione farmacologia) particolarmente elevata. L’alto grado di affinità recettoriale è responsabile della lenta dissociazione della buprenorfina dal recettore, che si protrae per giorni e rende possibile una somministrazione (della tripla dose) ogni tre giorni. Anche la brusca interruzione della buprenorfina risente dei lunghi tempi di dissociazione, preservando dalla comparsa di sintomi astinenziali a rapida insorgenza. L’entità dell’astinenza di solito è molto contenuta.
La buprenorfina ha una più alta affinità per i ricettori μ dell’eroina e del metadone e blocca cosi l’effetto dei oppiacei assunti parallelamente. Oppiacei assunti recentemente ( per l’eroina meno di 6 ore e per il metadone meni di 24 ore) prima della somministrazione della buprenorfina vengono spostati dal recettore, cioè la terapia stessa con buprenorfina causa una sindrome d’astinenza. Oppiacei assunti dopo che la buprenorfina ha occupato i recettore non evocano infatti le sensazioni ricercate dall’assuntore.
La buprenorfina può essere impiegata sia nella disintossicazione da eroina o metadone, sia nella terapia di mantenimento.
La natura agonista parziale della buprenorfina comporta un livello di dipendenza fisica inferiore rispetto al metadone e nello stesso tempo la elevata affinità per i recettori degli oppiacei comporta una lenta dissociazione dagli ultimi. Entrambe queste proprietà rendono la sindrome di astinenza mite.
La Buprenorfina costituisce una valida alternativa al metadone come terapia di mantenimento, quando la dipendenza fisica non è elevata e il paziente soffre degli effetti collaterali, che presenta anche la buprenorfina, ma in misura minore. In altri due casi la buprenorfina può essere la prima scelta terapeutica, quando il paziente presenta una sintomatologia disforica o nel caso di prolungamento QTc sotto metadone. Il prolungamento QTc può causare aritmie cardiache, in particolare se oltre al metadone si assumono farmaci che possono causare anch’essi un prolungamento del QTc.
CAVE: L’assunzione di Subutex® dopo recente consumo di eroina o metadone provoca immediati sintomi d’astinenza.